Dans la salle d'accueil, deux femmes attendent, fébriles, leur premier rendez-vous du jour. Lorsqu'une infirmière passe, elle ne rate jamais une occasion de les saluer, de proposer une boisson, ou simplement d'échanger quelques mots rassurants. L'unité prend en charge tout le monde, hommes et femmes, adultes, “même si on a majoritairement des femmes, ce qui est classique dans les Centres régionaux du psychotraumatisme puisqu'il y a plus d'agressions parmi cette population”, observe Arnaud Leroy – et tous les types de psychotraumatismes. Porté par le Centre Régional du Psychotraumatisme et financé par le Fonds d'Innovation Organisationnel en Psychiatrie (FIOP), le programme REPII repose sur quelques principes phares : une prise en charge intensive et intégrée, avec une approche globale qui combine thérapies psychocorporelles et activité physique intensive, psychoéducation et accompagnement groupal pour ceux qui ne sont pas encore prêts à entrer en psychothérapie individuelle. C’est le psychiatre Arnaud Leroy qui a importé le concept de l'étranger. «Il y a un mouvement global dans le monde, en particulier aux États-Unis et aux Pays-Bas, qui met en avant la psychothérapie intensive pour traiter le psychotraumatisme», explique le médecin, qui s’est rendu aux Pays-Bas et en a ramené ce modèle : “Il existe un hôpital de jour et une hospitalisation à temps complet aux Pays-Bas qui montrent des résultats très intéressants, je suis donc allé voir et je suis revenu avec plein d'idées, dont certaines qu’on a reprises ici, et notamment celle de proposer un module de psychothérapie complet sur 2 fois 5 jours, soit deux semaines”.Plusieurspsychothérapies sont validées pour le traitement du trouble de stress post-traumatique : mouvements alternatifs pluriels ou EMDR, thérapie d'exposition par l'imagination, thérapies brèves, thérapies d'exposition par la narration, thérapies psychocorporelles (avec la psychomotricienne ou via l'activité physique adaptée), thérapies spécifiques centrées sur le deuil… “Notre programme a cela de spécifique qu'il se propose d'en utiliser plusieurs en même temps : on est capable d'utiliser un type de thérapie à 9h, un autre à 11h et un autre encore à 15h. On fait en quelque sorte notre cuisine interne : on utilise uniquement des ingrédients reconnus comme efficaces dans le trouble de stress post-traumatique, mais d'une façon complètement individualisée et adaptée en fonction de l'évolution des patients au fil des 15 jours d'hospitalisation”, résume-t-il. La volonté d’intensifier la prise en soin existe en France, grâce à des hôpitaux de jour, mais ce mode de fonctionnement « sur mesure » est une première : “L'aspect très adaptatif, quasiment heure par heure, en fonction de l’évolution du patient, associé à notre approche psycocorporelle très poussée sont deux spécificités qui n’existent pas ailleurs», assure Arnaud Leroy. La prise en charge s’appuie enfin sur un principe de « rotation des thérapeutes”. À l’hôpital de jour, l’ensemble des soignants prend en soin l'ensemble des patients, sans qu’un thérapeute soit attribué spécifiquement à l’un ou à l’autre. Parfois un peu déstabilisant, le modèle a malgré tout plusieurs avantages : les patients profitent d'approches différentes en fonction des professionnels et ces derniers, qui subissent une moindre pression sur leurs épaules, sont amenés à davantage collaborer.
“Avant de commencer les deux semaines, j'avais beaucoup d'appréhension au sujet de la manière dont ça allait se passer. Je me demandais si j'allais être réceptive, si j'allais savoir m'ouvrir … ” Olivia, 23 ans, a été prise en charge dans le programme REPII. Victime de multiples traumatismes (agressions sexuelles, deuil traumatique entre ses 14 et ses 20 ans), elle est orientée vers l'unité par le médecin-psychiatre d'un Centre Médico Psychologique qui la suit depuis des années. Le dispositif semble tout indiqué pour elle. Il s'adresse aux personnes qui souffrent de troubles de stress post-traumatique et se révèle particulièrement utile pour les patients qui ont subi plusieurs événements psychotraumatiques ou qui sont en situation de résistance au traitement.“On peut être confronté à des événements dits potentiellement traumatiques lorsqu'on vit une menace grave pour son intégrité physique, ou bien un contact direct ou indirect avec la mort “, rappelle Arnaud Leroy. “Chez un certain nombre de personnes, toute une symptomatologie va se développer. Ce qui a été le plus décrit, c'est le trouble de stress post-traumatique : le patient souffre de cauchemars, de situations de flashback, des conduites d'évitement, d'une hypervigilance… ainsi que de tout un ensemble de convictions et de pensées associées : une vision négative de soi-même et du monde “. Certains patients, polytraumatisés, sont atteints de troubles plus graves encore : “Lorsqu'on vit plusieurs événements traumatiques (type violences répétées), pire, au cours du développement, d'autres symptômes vont venir complexifier la prise en charge : des troubles dans la régulation des affects, dans l'image de soi … C'est ce qu'on appelle le trouble de stress post-traumatique complexe “. Ces situations représentent un défi de taille pour les thérapeutes, car les séquelles sont souvent importantes. C'est le cas d'Olivia, qui ne voit pas d'amélioration significative de son état malgré des années de suivi. Il lui faudra néanmoins attendre 4 ans avant d'être prise en charge par l'hôpital de jour, fin juin 2025. “Il fallait que je sois stable émotionnellement, sevrée de mes addictions (drogue et alcool) et il fallait que je me sente prête “. Des prérequis essentiels pour une admission bénéfique, confirme Arnaud Leroy. “L'idée c'est que pendant 15 jours, on va apporter des avancées significatives, mais il y aura besoin de continuer après. On se situe dans un parcours de soin”. Olivia souffre de flashs, de cauchemars, d'isolement, de troubles alimentaires, elle évite certains lieux, fait énormément de crises d'angoisse. Après plusieurs épisodes dépressifs et de multiples tentatives de suicide, elle vit cette admission comme “la voie de la dernière chance”.
Avant ces quinze jours, l'équipe instaure également un plan d'exposition. “Je demande au patient de réfléchir à des souvenirs traumatiques qu’il a envie de travailler. Je reprends une sorte de fil de vie, en notant sur des post-it les événements marquants d’un point de vue traumatique “, explique Noémie Thoiry, psychologue. “Une fois ce travail effectué, on va en sélectionner quatre, les plus impactantes, les plus dures, qu’on va pouvoir travailler durant l'hospitalisation : c'est ce qu'on appelle les scènes ou les clusters traumatiques “.
“Lorsque les patients arrivent, ils sont très stressés, très angoissés, parce qu'ils ont été prévenus par le médecin psychiatre que ça allait être particulièrement intensif et qu'on allait leur faire retraverser les pires traumatismes de leur vie”, confie Adéline Serez, infirmière à l'hôpital de jour REPII. “Ce sont donc des personnes extrêmement motivées, la souffrance psychique est tellement intolérable qu'elles veulent que ça s'arrête”.Lors des séances d'exposition, Olivia raconte l'événement traumatique parmi les pires retenus pour elle. “On va en effet demander au patient, soit en imagination, soit par la narration, de nous raconter son événement traumatique pour qu'il vive l'évènement ici et maintenant” explique Adéline Serez. “De ramener le patient ici en sécurité à revivre son traumatisme va lui permettre une désensibilisation. On peut ainsi travailler les évitements, parler des cognitions négatives (ce que le sujet pense de lui à ce moment là – en général on retrouve de grands sentiments d'impuissance, de la honte, de la culpabilité à ne pas avoir su faire face, mais aussi des constats d'effroi : j'ai cru mourir, je me suis vue morte). Une épreuve, qui se répète. “Avec l'aide de la psychomotricienne, je me suis lancée dans un travail de désensibilisation des parties du corps réactives au traumatisme (dans mon cas, c'était les bras, le bassin, le dos, les genoux). Il me fallait rejouer la scène d'une agression sexuelle, par des gestes, des positions, des sensations (de poids ou de frottement) tout en explorant les pensées ou les flashs qui y étaient associés “, raconte la jeune femme. “La personne est confrontée à son traumatisme sur le plan cérébral comme corporel, mais dans le même temps, on la sécurise, en la faisant revenir dans le présent “, précise Davina Nogé, infirmière.**La journée type comprend deux à trois séances d'exposition, parfois une séance avec la psychomotricienne et une séance de psychoéducation sur des sujets variés en fonction des profils (la dissociation, l'ancrage, la régulation émotionnelle, les relations interpersonnelles, les addictions…), le tout entrecoupé de trois séances d'activité physique adaptée (marche, séances de sport collectives…). Répéter inlassablement le souvenir, avec sa charge douloureuse, pour le digérer émotionnellement. “C'est le principe même des théories d'exposition, de se confronter de façon répétée à la charge émotionnelle associée à l'évènement, pour pouvoir réintégrer le souvenir au niveau de la mémoire”, précise Noémie Thoiry, psychologue. L'exercice est proprement éreintant, de la bouche des patients comme des soignants, qui s'engagent auprès de lui. “Quand on est sur un rythme classique d’exposition, on peut aller jusqu’à deux, trois expositions par semaine dans un service où le temps le permet “, souligne Noémie Thoiry. “Ici, on est sur deux séances d’exposition par jour, donc c’est extrêmement intense !”
Les scènes traumatiques, c'est à dire les événements traumatiques qui sont à l'origine d'une symptomatologie de stress post-traumatique, avec des cauchemars, des flashs,peuvent évoluer durant la prise en charge, d'autres scènes s'imposant comme plus importantes.Samuel a été orienté vers l'unité par un psychiatre. Victime de violences répétées dans l'enfance, il souffre d'un trouble de stress post-traumatique complexe. “Mon père était un homme très violent. Quand j'avais 7 ou 8 ans, il m'avait acheté un hamster. L'animal avait renversé un bol d'eau, alors mon père l'a attrapé et lui a tapé dessus sans s'arrêter. Moi j'entendais les cris de mon animal de compagnie… jusqu'à ce qu'il ne crie plus “, raconte le jeune homme de 38 ans, qui demande notamment à travailler cette scène lors de son hospitalisation. Depuis ses 18 ans, il souffre de dépression sévère, de crises d'angoisses très handicapantes (il est resté enfermé pendant deux ans dans sa chambre), et surtout, de maux de ventre aussi extrêmes qu'inexpliqués, qui l'ont plusieurs fois menés aux urgences.Les séances se révèlent rapidement très évocatrices. “Pendant une séance d'exposition, on se focalise sur la scène du hamster et je plonge dans une sorte de demi-transe consciente via l'EMDR : j'ai les yeux fermés, la psychiatre fait droite gauche droite gauche en faisant des stimulations sur mes jambes et on avance dans le souvenir. Ça dure longtemps et à un moment donné, ce sont les images qui me viennent, mais les images d'une autre scène, qui ne se déroule pas dans la même pièce. Les soignants m'ont raconté que je m'étais recroquevillé, que mon corps était parcouru de spasmes”. Alors que Samuel travaille son plan d'exposition, une autre scène s'impose, toujours la même. “Ça a demandé du temps : les soignants me disaient : on va là où vous avez envie d'aller”. A force de s'approcher du traumatisme, une sensation, des images lui reviennent : l'agression sexuelle qu'il a vécue par son père. “A la fin de la première semaine, à force de faire de l'exposition là -dessus, ça a fait rejaillir le fil qui me manquait, ça a mis toutes les pièces du puzzle ensemble. La sensation physique que j'avais de l'agression n'était plus consciemment là parce que pendant l'événement traumatique, j'ai dissocié. J'avais complètement somatisé mes sensations négatives. Cette découverte a soudainement éclairé d'un jour nouveau mes symptômes “.
L'un des enjeux majeurs, dès le début du parcours de soins, consiste à créer une alliance avec le patient. “L'évitement constitue l'un des symptômes majeurs du stress post-traumatique au point qu'on se trouve souvent face à des patients qui ont évité de parler de leur traumatisme pendant des mois, voire des années, qui ont même organisé leur vie là -dessus. Leur demander, d’un coup, de s’engager volontairement, et de façon motivée, à des soins qui visent à aborder justement ce qu'ils ont gardé à tout prix à distance peut amener beaucoup de résistance “, confie Sophia Himdi, psychiatre dans l'unité. “L'un des premiers enjeux a donc trait à la confiance qu’ils vont placer en nous, dès les premières consultations”. Attitude bienveillante, contenante, rassurante, et qualité d'écoute font beaucoup. Les soignants s'appuient aussi sur les outils de la psychoéducation. Les séances s'appliquent par exemple à décrire les symptômes du stress post-traumatique pour mettre les patients en lien avec ce qu'ils vivent. “Une fois qu’ils ont compris et qu’on a validé qu’en fait, tout ce qu’ils vivent, ce sont vraiment les signes d’un souvenir mal mémorisé qui revient en permanence, cela permet d’avoir suffisamment d’alliance pour qu’ils s’engagent dans les soins”, souligne la psychiatre.Chaque jour, des séances de sport viennent rythmer l'hospitalisation, pour diminuer l'intensité du stress. Une nouvelle épreuve pour certains. “80% des patients ont arrêté le sport et mon objectif c'est de remettre en marche l'activité physique “, explique Sixtine. L'éducatrice est activité physique adaptée s'adapte en fonction des capacités et des problématiques de chacun. “Tous les jours on fait un réveil musculaire, et tous les jours on marche, au moins 20-25 minutes pour que ça devienne une routine”. En fin de journée, c'est la séance de défoulement : “Quand on faisait de la boxe, on y allait à fond, on déchargeait tout “, se souvient Samuel. Le sport va remettre l'esprit mais aussi le corps en mouvement, favoriser l'estime de soi et permettre de se projeter physiquement dans sa vie future. Il permet de faire diminuer l'émotion, mais incite aussi le patient à prendre soin de lui, ce qu'il ne fait plus depuis un moment puisqu'il est dans un état de détresse.
“On s'engage, on s'engage avec le patient “, résume Davina Nogé, infirmière qui souligne, en deux semaines l'importance des changements qui s'opèrent. “De voir l'évolution sur le plan thymique, de voir comment il évolue, de voir comment il s'ouvre à l'autre aussi, de le voir échanger, s'exprimer, et même prendre soin de lui sur le plan physique ça me marque beaucoup “. A les entendre, il y a quelque chose de spectaculaire dans cette transformation. “C'est vrai qu'on voit comment ces patients quelque fois très repliés sur eux-mêmes commencent à s'ouvrir, à communiquer avec les autres patients et avec nous… et de voir comment nous, infirmiers, médecins, thérapeutes, on devient le média de ce bouleversement. On va peut-être devenir le premier tiers sécure par lequel va repasser la confiance, parce qu'on sait que le traumatisme altère la vision qu'ils ont d'eux-mêmes, des autres et du monde “, confie Adéline Serez. “Très souvent les patients me disent : j'aimerais bien guérir pour être comme avant, or l'idée n'est pas d'effacer le traumatisme, mais qu'ils cessent de souffrir de leurs symptômes et qu'ils puissent reconstruire une vie satisfaisante après avoir été soignés”, observe Arnaud Leroy. “On désensibilise, on fait de la psychoéducation et il y a une nette amélioration clinique “, explique Adeline Serez, “mais il y a des choses qui continuent à bouger au-delà de l'hospitalisation. Le mouvement qui a été mis en place ici continue dans les semaines qui suivent. Même s'il y a des rechutes, les outils qui ont été apportés pourront les aider et les patients connaissent le chemin pour aller mieux “.
